刑事附带民事诉状 
自诉人：________________ 
被告人：________________ 
案由：__________________________________________________________
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诉讼请求：
1． 追究刑事责任
2． 要求民事赔偿
事实与理由：___________________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________
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此致
_______________人民法院
自诉人：
代书人：
年月日
附：本诉状副本份 

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